Fraude: O Custo Invisível

Durante anos, o setor segurador português tratou o controlo de fraude como uma função de suporte. Importante, sim, mas subordinada ao core. Rede de distribuição, crescimento comercial, gestão de clientes e eficiência operacional sempre são prioridades.

Investiu-se em Customer Relationship Management (CRM) como motor de crescimento. Investiu-se em marketing, canais digitais e experiência do cliente como diferenciadores competitivos. E assumiu-se, quase implicitamente, que o controlo de fraude é um custo inevitável do negócio, necessário para proteger margem, mas não para a criar.

Essa forma de pensar está ultrapassada.

O que a evolução recente do risco financeiro global, amplamente documentada por entidades como a INTERPOL, demonstra é algo mais estrutural. A fraude deixou de ser uma perda residual para se tornar uma variável central de performance do negócio segurador.

No contexto português, isto é particularmente relevante porque o mercado já opera com margens técnicas pressionadas, elevada concorrência e crescente sofisticação digital. Neste ambiente, a diferença entre uma empresa de seguros mediana e uma seguradora vencedora não está apenas na capacidade de crescer mais rápido ou vender melhor. Está na capacidade de capturar valor que hoje é silenciosamente destruído por fraude ao longo da cadeia de valor.

O setor investiu corretamente em Customer Relationship Management como ferramenta de crescimento. O problema é que ignorou o seu “espelho simétrico”; o sistema de controlo de fraude como alavanca de resultado.

Um Customer Relationship Management eficaz aumenta rédito por cliente. Um sistema de fraude eficaz reduz custo por cliente. Ambos têm exatamente o mesmo impacto económico, ou seja, a melhoria direta do resultado técnico. E, no entanto, são tratados de forma profundamente assimétrica.

Os sistemas de conhecimento do cliente e dos fornecedores e de prevenção de branqueamento de capitais e prevenção do terrorismo foram desenhados para cumprimento regulatório e não para criação de valor económico. Foram otimizados para evitar penalizações regulatórias, não para gerar vantagem competitiva. Esse é o erro estratégico central.

O novo paradigma é outro. Num ambiente em que a fraude é cada vez mais sofisticada, suportada por inteligência artificial, identidades sintéticas e redes criminosas transnacionais, a capacidade de reduzir fraude não é apenas defensiva. É ofensiva.

Reduzir fraude significa três coisas ao mesmo tempo:

1. Reduzir perdas diretas;
2. Reduzir volatilidade técnica;
3. Aumentar capacidade de libertar capital.

E é precisamente esta libertação de capital que transforma controlo de fraude numa alavanca de crescimento. Capital que hoje está imobilizado para absorver risco de fraude pode ser redistribuído para pricing, expansão de canais ou melhoria de produto.

Em termos estratégicos, o efeito é simples e poderoso: duas seguradoras com a mesma capacidade comercial não competem apenas em quem vende mais. Competem em quem perde menos para fraude. E a diferença nesse indicador traduz-se diretamente em competitividade de pricing. Quem controla melhor fraude pode praticar preços mais agressivos com o mesmo nível de rentabilidade ajustada ao risco. Quem não controla, paga um “imposto invisível” sobre cada apólice vendida.

É aqui que o conceito de vértice de fraude se torna relevante do ponto de vista de gestão. A fraude moderna não é um conjunto de eventos isolados. É a convergência entre identidade, comportamento e fluxo financeiro. E é nessa convergência que o valor é destruído ou capturado.

Os automatismos informáticos têm aqui um papel crítico como camada preventiva. Permitem bloquear padrões de risco em tempo real, antes de estes se materializarem em perda. A análise de dados funciona como camada detetiva, identificando estruturas e correlações que não são visíveis a olho nu, mas que explicam padrões de perda ao nível da carteira.

Mas o ponto decisivo não é tecnológico. É de modelo de gestão.

O controlo de fraude deve deixar de ser visto como uma função de cumprimento e passar a ser tratado como uma capacidade estratégica do negócio de aumentar performance, ao mesmo nível estratégico do Customer Relationship Management. Um sem o outro cria assimetria.

O Customer Relationship Management acelera crescimento de receita; o controlo de fraude determina quanto dessa receita se transforma em resultado.

No mercado português, esta mudança de mentalidade pode ser particularmente disruptiva. Num setor onde a pressão sobre preços é elevada e a diferenciação é difícil, a verdadeira vantagem competitiva não estará apenas em vender melhor, mas em perder menos, de forma sistemática, estruturada e escalável.

Em última análise, a questão estratégica não é se o setor deve investir mais em CRM ou prevenção de fraude. A questão é bem mais exigente:

Quanto do nosso resultado estamos a abdicar por tratar o controlo da fraude como uma função de suporte, quando na realidade deveria ser encarado como uma das mais poderosas alavancas de criação de valor?

Inflação médica ou sistema inflacionado? O que está realmente por trás do aumento dos preços nos seguros de saúde

Fui convidada a participar recentemente num congresso internacional promovido pela Cigna — uma das referências globais em seguros de saúde internacionais (IPMI). Saí desse encontro com uma sensação difícil de ignorar: aquilo que muitas vezes tratamos como um tema técnico — a chamada medical inflation — está rapidamente a transformar-se num dos maiores desafios estruturais do nosso setor.

No terreno, esta realidade já não é teórica. Está nas renovações que discutimos com clientes, nas negociações cada vez mais sensíveis e na crescente dificuldade em equilibrar proteção e custo. O que antes era explicado com linguagem atuarial, hoje é sentido diretamente pelas famílias.

A inflação médica não segue, nem de perto, os índices tradicionais de inflação. Estudos de entidades como a McKinsey, a OCDE e a Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam para um fenómeno estrutural, sustentado por dinâmicas económicas, demográficas e tecnológicas que continuam a pressionar os custos globais em saúde. Enquanto a inflação geral pode oscilar em função de ciclos económicos, a inflação médica apresenta uma tendência historicamente ascendente, impulsionada por fatores profundamente enraizados no sistema de saúde global.

Causas da medical inflation: fatores estruturais que fazem subir os custos da saúde

Do ponto de vista técnico, a medical inflation resulta da conjugação de vários vetores:

• Inovação tecnológica e terapêutica: Novos tratamentos, medicamentos biológicos e terapias personalizadas têm um custo significativamente superior às abordagens tradicionais;
• Envelhecimento da população: O aumento da esperança média de vida traduz-se numa maior prevalência de doenças crónicas e, consequentemente, numa maior utilização dos serviços de saúde;
• Aumento da procura: Uma maior literacia em saúde leva a uma utilização mais frequente dos sistemas de saúde, muitas vezes com menor tolerância ao risco ou à espera;
• Pressão sobre redes privadas: Em muitos mercados, a saturação dos sistemas públicos transfere procura para o setor privado, elevando preços.

Estes fatores não são conjunturais. São estruturais. E, como tal, dificilmente reversíveis no curto prazo. A própria McKinsey tem vindo a alertar que esta pressão inflacionista será progressivamente transferida para seguradoras e consumidores, reforçando a tendência de aumento dos prémios.

Como a medical inflation afeta as renovações e o aumento dos prémios de seguros de saúde

Para nós, enquanto mediadores, a manifestação mais evidente deste fenómeno ocorre no momento da renovação das apólices. E aqui importa ser claro: o aumento dos prémios não é um desvio, nem uma exceção — é a consequência inevitável de um sistema onde o custo médio por sinistro cresce de forma estrutural e contínua.

Do ponto de vista atuarial, o prémio reflete essencialmente três componentes: frequência, severidade e despesas. Quando a severidade (custo médio por sinistro) aumenta de forma significativa — como acontece atualmente — a correção do prémio torna-se inevitável.

No entanto, existe aqui uma tensão evidente: o cliente não vive a lógica atuarial, vive o impacto financeiro direto. E esse impacto tem vindo a agravar-se.

Impacto do aumento dos prémios nas famílias e decisões de cobertura

É aqui que a discussão deixa de ser técnica e passa a ser profundamente humana. O que começa por ser um ajuste atuarial traduz-se, na prática, numa decisão difícil para muitas famílias. Assistimos com crescente frequência a situações em que:

• Clientes ponderam reduzir capitais ou coberturas;
• Famílias optam por aumentar franquias para conter custos;
• Em casos mais extremos, há abandono de seguros de saúde privados.

Este último ponto é particularmente crítico. A saída de segurados — especialmente dos perfis de menor risco — pode criar um efeito de seleção adversa, agravando ainda mais a pressão sobre os prémios no médio prazo.

O papel do mediador de seguros: explicar aumentos, gerir expectativas e proteger o cliente

Neste contexto, o papel do mediador ganha uma dimensão que, na minha perspetiva, ainda está subvalorizada. Já não se trata apenas de colocar um produto no mercado. Trata-se de interpretar um sistema complexo, traduzir essa complexidade para o cliente e, muitas vezes, ser o ponto de equilíbrio entre racionalidade técnica e impacto financeiro real.

Isso implica:

• Explicar, de forma transparente, as razões subjacentes aos aumentos;
• Trabalhar soluções alternativas sem comprometer a proteção essencial;
• Antecipar cenários de evolução de custos.

Mas implica também uma reflexão interna enquanto setor.

Overcharging na saúde privada e fragmentação regulatória: riscos para o sistema

Há, no entanto, um ponto mais sensível — e inevitavelmente mais polémico — que não pode ser ignorado nesta discussão.

A saúde, sobretudo no contexto privado, é também um negócio. Hospitais e clínicas operam com estruturas de custos complexas, exigem investimento contínuo em tecnologia, talento altamente qualificado e infraestruturas. Como qualquer outro setor, precisam de ser rentáveis.

O problema não está nesse princípio. Está nas distorções que podem emergir quando o incentivo económico não está perfeitamente alinhado com a necessidade clínica.

O que se observa — e que foi discutido de forma explícita no congresso — é a existência de práticas de over billing em determinados contextos. Não existe uma tabela universal e homogénea de preços.

Seguradoras internacionais, com capitais mais elevados, tendem a ser alvo de faturação mais elevada pelos mesmos procedimentos, o que levanta questões relevantes sobre equidade, consistência e alinhamento de incentivos no sistema.

Na prática, isto traduz-se numa realidade pouco transparente: o mesmo hospital pode cobrar valores distintos pelo mesmo ato médico — realizado nas mesmas condições clínicas, com os mesmos recursos — dependendo da seguradora associada ao paciente.

Ou seja, não estamos apenas a falar de variações entre prestadores diferentes, mas sim de diferenciação de preços dentro da própria instituição, influenciada pela perceção de capacidade financeira da entidade pagadora. Seguradoras internacionais, com capitais mais elevados, tendem a ser alvo de faturação mais elevada pelos mesmos procedimentos, o que levanta questões relevantes sobre equidade, consistência e alinhamento de incentivos no sistema.

Particularmente em contextos internacionais, onde os capitais são mais elevados e a perceção de capacidade financeira é distinta, observam-se padrões consistentes de over charging reportados em análises do setor. Ou seja, uma tendência para diferenciação de preços em função do pagador, quando existe maior margem financeira percebida.

Num cenário mais preocupante — e que exige precisão na análise — a literatura e dados apresentados no congresso apontam para a possibilidade de incentivos económicos influenciarem decisões clínicas marginais, como a realização de atos adicionais, o prolongamento de internamentos ou a utilização de recursos sem ganho clínico proporcional.

Se estes padrões forem recorrentes, estamos perante um problema estrutural: um desalinhamento entre prestação de cuidados e incentivos económicos, com impacto direto na evolução dos prémios.

Estima-se que entre 20% a 30% dos serviços de saúde utilizados sejam excessivos ou desnecessários, cerca de 30% dos testes de diagnóstico não acrescentem valor clínico relevante e que o impacto económico global destes cuidados de baixo valor ultrapasse os 100 mil milhões de dólares anuais

Importa sublinhar que esta não é apenas uma perceção empírica. A literatura internacional tem vindo a documentar de forma consistente o fenómeno de low-value care — cuidados de saúde que não geram benefício clínico proporcional — estimando que uma parte relevante da despesa global possa estar associada a este tipo de utilização. Dados apresentados no congresso pelo Diretor Clínico da Cigna, Dr. Victor Fernandez Millarez, com base em análises internacionais da seguradora, reforçam esta preocupação: estima-se que entre 20% a 30% dos serviços de saúde utilizados sejam excessivos ou desnecessários, cerca de 30% dos testes de diagnóstico não acrescentem valor clínico relevante e que o impacto económico global destes cuidados de baixo valor ultrapasse os 100 mil milhões de dólares anuais — um valor que, para contextualizar, representa quase um terço do PIB de um país como Portugal.

Estes números devem ser lidos com rigor, mas também com frontalidade. Porque, se uma parte material do custo em saúde não está diretamente associada a melhores outcomes, então estamos perante um dos principais motores silenciosos da inflação médica.

E isto tem uma consequência direta e inevitável: se uma fatia relevante dos custos resulta de cuidados de baixo valor, então o aumento dos prémios não reflete apenas o encarecimento da medicina — reflete também ineficiências acumuladas no sistema.

Dito de forma mais direta: não estamos apenas a pagar mais pela saúde — estamos, em parte, a pagar desperdício.

Perante este enquadramento, impõe-se uma questão adicional: qual é, afinal, o papel da regulação — e será que o modelo atual está verdadeiramente alinhado com a complexidade do problema?

Sem uma visão integrada — que combine transparência de preços, auditoria clínica independente e alinhamento de incentivos — o risco é claro: continuar a tratar a inflação médica como um fenómeno exógeno, quando evidência crescente sugere que parte dela é amplificada dentro do próprio sistema.

Em Portugal, entidades como a Entidade Reguladora da Saúde (ERS) e a Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF) têm mandatos claros e relevantes. A ERS atua sobre a prestação de cuidados, enquanto a ASF supervisiona o setor segurador. No entanto, o fenómeno que discutimos não reside exclusivamente em nenhum destes domínios.

Estamos perante um sistema onde os incentivos económicos atravessam múltiplos atores — prestadores, seguradoras, médicos e clientes — criando uma fragmentação regulatória que dificulta uma resposta coerente e eficaz.

Quando o mesmo ato clínico pode ser influenciado por variáveis económicas distintas — desde o tipo de seguradora até à perceção de capacidade financeira do paciente — a questão deixa de ser apenas de supervisão individual e passa a ser de arquitetura do sistema.

Isto levanta uma interrogação mais estrutural: será que os mecanismos atuais de regulação, pensados para um sistema mais linear, conseguem acompanhar um ecossistema cada vez mais interdependente e economicamente orientado?

Sem uma visão integrada — que combine transparência de preços, auditoria clínica independente e alinhamento de incentivos — o risco é claro: continuar a tratar a inflação médica como um fenómeno exógeno, quando evidência crescente sugere que parte dela é amplificada dentro do próprio sistema.

Este é um tema desconfortável, mas essencial. Porque ignorá-lo é perpetuar um sistema onde o aumento de custos é tratado como inevitável, quando, em parte, pode ser influenciado por comportamentos dentro do próprio ecossistema.

O que ficou particularmente evidente neste congresso é que este não é um fenómeno localizado — é global, transversal a mercados maduros e emergentes. E isso levanta uma questão que, enquanto setor, não podemos ignorar: até que ponto o modelo atual é sustentável se a resposta continuar a ser, predominantemente, a transferência de custo para o consumidor?

Há espaço para discutir modelos de financiamento, eficiência das redes, gestão de sinistros e até o papel da prevenção como mecanismo de contenção de custos.

Enquanto corretores, estamos numa posição privilegiada para observar estas dinâmicas e contribuir para uma discussão mais alargada. Mas isso exige que assumamos uma postura ativa, informada e, acima de tudo, responsável.

Conclusão: sustentabilidade dos seguros de saúde face à medical inflation

A inflação médica não é um episódio transitório — é uma tendência estrutural que veio para ficar. Ignorá-la ou tratá-la como um fenómeno conjuntural não é apenas um erro de análise — é um risco estratégico para todo o ecossistema dos seguros de saúde.

O desafio que se coloca é claro: como equilibrar a sustentabilidade técnica dos produtos com a acessibilidade para os clientes?

Não existe uma resposta simples. Mas existe uma certeza: o papel do mediador será cada vez mais determinante na forma como este equilíbrio é gerido.

E talvez seja precisamente aqui que reside a nossa maior responsabilidade — e também a nossa maior oportunidade.

Enquanto não tivermos coragem de questionar os incentivos económicos dentro do sistema, continuaremos a tratar a inflação médica como inevitável — quando, em parte, ela é construída.

Perante este cenário, a questão deixa de ser quanto mais os clientes estão dispostos a pagar — e passa a ser: estamos a pagar pela saúde que precisamos, ou pelo sistema que criámos?

Evidência científica e proteção na gestão de risco de catástrofes

O recente Memorando de Entendimento entre a EIOPA e o Joint Research Centre (JRC) representa um passo relevante na evolução da regulação e da supervisão de risco na União Europeia. Este acordo surge no contexto de crescente exposição a riscos climáticos extremos com reconhecimento institucional da necessidade de reforçar a base técnica e científica que suporta as decisões de política pública e de supervisão prudencial.

O memorando visa aprofundar a cooperação entre investigação aplicada e regulação financeira, promovendo a utilização de dados mais robustos, metodologias mais consistentes e modelos de risco mais sofisticados no domínio das catástrofes naturais. Da análise técnica do acordo, ressalta uma iniciativa não limitada ao reforço da cooperação institucional, mas a intenção clara de sinalizar uma mudança estrutural, na transição para uma abordagem de risco orientada por evidência científica e suportada por infraestruturas de dados integrados.

Neste contexto, esta evolução responde à agenda europeia de adaptação às alterações climáticas e de reforço da resiliência económica e financeira, onde o setor segurador assume um papel central como mecanismo de transferência de risco e de estabilização sistémica.

Análise de riscos de catástrofes naturais

Um dos elementos relevantes do processo é o desenvolvimento e a integração de plataformas de dados como o Risk Data Hub e o Catastrophe Data Hub, com introdução de um mecanismo identificador único de evento (Unique Event Identifier – UID). Tais ferramentas permitem a recolha estruturada, comparável e sistemática de dados sobre perdas associadas a catástrofes naturais, superando as limitações históricas do setor relacionadas com a fragmentação da informação.

A possibilidade de agregar dados de sinistros por evento, com granularidade e consistência metodológica, representa um avanço considerável na avaliação do risco, do ponto de vista prudencial e macroeconómico. As perdas seguradas podem ser tratadas como informação estratégica, permitindo análises rigorosas sobre exposição, severidade e impacto sistémico.

Este desenvolvimento tem implicações diretas na calibração dos requisitos de capital das seguradoras, no âmbito do regime central do setor, na avaliação da exposição a eventos extremos e na integração do risco climático no sistema financeiro europeu. Ao mesmo tempo, contribui para reduzir assimetrias de informação no mercado e reforçar a transparência, criando condições para decisões mais informadas por parte de reguladores, seguradoras e decisores políticos.

Paralelamente, esta articulação entre ciência e supervisão aproxima, de forma inédita, três dimensões frequentemente dissociadas: investigação, supervisão e mercado. Trata-se de uma convergência relevante para a construção de uma arquitetura de conhecimento sobre risco, com impacto direto na qualidade dos processos de governação, gestão e supervisão dos riscos no ecossistema financeiro.

Risco estrutural e orientação estratégica

Esta evolução não deve, contudo, ser analisada de forma isolada. Pelo contrário, insere-se num contexto de transformação do modelo de gestão de risco, caracterizado pela transição de uma abordagem reativa para uma lógica prospetiva e integrada. Neste sentido, as catástrofes naturais representam um risco estrutural, com implicações económicas, sociais e territoriais profundas, cuja gestão, governação e supervisão de riscos exige mecanismos de antecipação, financiamento e partilha de risco mais robustos.

É precisamente nesta dimensão que o tema da redução do protection gap assume particular relevância. A melhoria da qualidade e granularidade dos dados permitirá uma medição mais precisa deste défice de proteção, tornando-o mais visível, mas também mais exigente do ponto de vista da orientação das decisões de política. A passagem de estimativas agregadas para análises baseadas em eventos concretos permitirá intervenções mais direcionadas e eficazes.

Neste enquadramento, o debate no setor segurador reforça a urgência de respostas estruturais a nível interno. A defesa da criação de um fundo de catástrofes nacional, inspirado em modelos existentes em países de clima mediterrânico como França, Espanha e Marrocos, evidencia a necessidade de evoluir de um modelo reativo para um sistema mais preventivo e de cobertura mais alargada.

A defesa da eventual obrigatoriedade de cobertura, à semelhança do que ocorre no ramo automóvel, ao permitir corrigir uma falha estrutural de proteção e introduzir previsibilidade no sistema, pode revelar-se pertinente no caso das catástrofes naturais, cujo desafio é semelhante, embora mais complexo, dada a natureza sistémica dos riscos envolvidos.

Importa, adicionalmente, sublinhar que a criação de mecanismos de financiamento, como fundos nacionais ou sistemas obrigatórios de cobertura, não pode ser dissociada da evolução das infraestruturas de dados e dos modelos de gestão de riscos. Sem uma base técnica sólida, qualquer solução corre o risco de se tornar ineficiente, desigual ou insustentável no longo prazo.

Conclusão

O momento atual representa uma oportunidade para reforçar a coerência entre regulação, supervisão e enquadramento de governação no domínio da gestão de risco. O memorando em causa permite consolidar as bases técnicas e científicas necessárias ao desenvolvimento deste processo de forma transversal, beneficiando da partilha de dados, conhecimento científico e experiência europeia.

As propostas do setor segurador em matéria de financiamento e partilha de risco exigem integração num modelo consistente de governação e supervisão, que permita:

• Reforçar a utilização de dados e evidência científica na supervisão prudencial e no enquadramento regulatório, garantindo que decisões críticas são suportadas por informação robusta e comparável;
• Promover mecanismos de cobertura universal e de pré-financiamento do risco, que permitam reduzir o impacto económico e social das catástrofes, assegurando maior previsibilidade e equidade na resposta;
• Desenvolver um modelo de governação integrada do risco, que articule de forma coerente o setor segurador, as autoridades de supervisão e a comunidade científica, ultrapassando a fragmentação atual.

O desafio de resposta a eventos extremos representa uma transformação estrutural na forma como o risco é compreendido, gerido e distribuído na sociedade. O setor segurador enfrenta aqui uma oportunidade, mas também uma responsabilidade, de se afirmar como pilar central desta evolução. Este tema assume uma dimensão simultaneamente técnica, regulatória e estratégica, exigindo a (re)construção, antes da próxima crise, de um sistema mais resiliente, mais justo e mais preparado para lidar com a incerteza.